Vaikų ūminis gastroenteritas: priežastys, diagnostika ir gydymas

TitulinisTinklaraštisVirškinimas
Vaikų ūminis gastroenteritas: priežastys, diagnostika ir gydymas
Vaidotas Urbonas.
Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinika. Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos.

Santrauka.

Straipsnyje pateikiama literatūros apžvalga apie vieną dažniausių vaikų amžiaus susirgimų – ūminį gastroenteritą. Ši sąvoka apima ir ūminį gastritą (vėmimas be viduriavimo su ar be karščiavimo), ūminį enteritą (viduriavimą skystomis, vandeningomis išmatomis su ar be karščiavimo), kolitą (dažnas viduriavimas mažu išmatų kiekiu, su krauju, pilvo skausmu su ar be vėmimo, karščiavimo) bei ūminį gastroenterokolitą.

ŪGE gali būti infekcinės ir rečiau neinfekcinės kilmės (maisto alergija, uždegiminės žarnų ligos, kt.). Šio susirgimo diagnostika remiasi klinikiniais simptomais ir svarbiausiai dehidracijos įvertinimu. Diagnostiniai tyrimai gydymo taktikai dažniausiai neturi reikšmės. Svarbiausiai priemonė naudojama ŪGE gydymui – geriamos rehidracijos tirpalas, kuris gali būti skiriamas vienas ar kartu su diosmektitu, ar racekadotriliu, ar tam tikrais probiotikais (L.rhamnosus GG ir S.boulardii).

Raktiniai žodžiai: Ūminis gastroenteritas, vaikai, diosmektitas, geriamos rehidracijos tirpalas.

Summary.

This article is a review of  scientific data about one of the commonest children diseases – acute gastroenteritis (AGE). This name comprises acute gastritis (vomiting with or without fever), acute enteritis (liquid stools with or without fever), colitis (frequent diarrhea with small amount of stools, with blood, abdominal cramps, with vomiting, fever or without) and gastroenterocolitis.

The AGE etiology could be infections or it could be non infectious disease (food allergy, inflammatory bowel diseases, etc.). The diagnostics of AGE relies on clinical symptoms and most important evaluation of dehydration status. Diagnostic investigations are not very important for the decision of the treatment. The most importamnt treatment – oral rehydration solution whcich could be combined with diosmectite, racecadotril or probiotics (L.rhamnosus GG ir S.boulardii).

Keywords: acute gastroenteritis, children, diosmectite, oral rehydration solution.

Ūminis gastroenteritas (ŪGE) – sindromas, kuriam būdingas viduriavimas [išmatų konsistencijos sumažėjimas (jos tampa skystos ar vandeningos) ir/ar padažnėjęs tuštinimasis (3 ar daugiau kartų per 24 val.)] su ar be karščiavimo ir vėmimo. Viduriavimo diagnostikai išmatų konsistencijos pasikeitimas palyginus su buvusia prieš ligą yra svarbesnis nei tuštinimosi dažnis. Viduriavimas trunka ne ilgiau 14 parų, dažniausiai iki 7 parų (1).

ŪGE sąvoka apima ir ūminį gastritą (vėmimas be viduriavimo su ar be karščiavimo), ūminį enteritą (viduriavimą skystomis, vandeningomis išmatomis su ar be karščiavimo), kolitą (dažnas viduriavimas mažu išmatų kiekiu, su krauju, pilvo skausmu su ar be vėmimo, karščiavimo) bei ūminį gastroenterokolitą.

ŪGE gali būti infekcinės ir rečiau neinfekcinės kilmės (maisto alergija, uždegiminės žarnų ligos, kt.).

Ūminio gastroenterito etiologija

ŪGE sukėlėjas nustatomas 45-75% ligonių. Europoje vaikai iki 3m. amžiaus ŪGE serga 0,5-2 kartus per metus ir dažniausiai virusinės kilmės. Ilgą laiką rotavirusinė infekcija buvo dažniausia ŪGE hospitalizavimo priežastis, tačiau pradėjus skiepyti kūdikius nuo šio susirgimo ryškiai sumažėjo sergančiųjų, o tuo pačiu patenkančių į ligoninę. Šiuo metu Lietuvoje dažniausias ŪGE sukėlėjas – norovirusas. Bakterinės žarnyno infekcijos retesnės, o iš jų Lietuvoje dažniausiai sergama kampilobakterioze (2).

COVID19 epidemijos metu sumažėjo vaikų sergančių ŪGE ne tik Lietuvoje, bet ir kitose pasaulio šalyse (2,3).

Europoje vaikai nuo ŪGE miršta retai, o Lietuvoje daugelį metų nebuvo nei vieno atvejo.

Klinikiniai simptomai

ŪGE simptomų kompleksas (viduriavimas, vėmimas, karščiavimas) įvairuoja priklausomai nuo sukėlėjo ir ligonio amžiaus. Sunkiausia virusinė žarnyno infekcija – rotovirusinė. Mažiems vaikams, sergant rotavirusine infekcija dažniausiai nustatomi trys simptomai: viduriavimas, vėmimas, karščiavimas – 56%. Rečiau būna du simptomai: viduriavimas ir vėmimas 38%, viduriavimas ir karščiavimas 19%; vėmimas ir karščiavimas 13%. Rečiausiai nustatomas vienas simptomas: viduriavimas 3%, vėmimas 11%; karščiavimas 6%. Rotavirusas randamas ir esant besimptominei ligos formai – 9% (4). Norovirusinei infekcijai būdingas vėmimas. Liga pasireiškia vėmimu 94%, viduriavimu 81%, karščiavimu 66%. Gastroenteritas su karščiavimu nustatomas 47%, gastroenteritas be karščiavimo 30%, o 19% atvejų nebuvo viduriavimo (5). Kliniškai neįmanoma atskirti bakterinę infekciją nuo virusinės. ŪGE dažniausiai nereikalauja specifinių diagnostinių tyrimų. Tikslią etiologiją galima nustatyti tik atlikus išmatų diagnostinius tyrimus – virusologinius, bakteriologinius bei parazitų nustatymą. Svarbiausia diagnozuojant ŪGE ne tiek etiologinio veiksnio nustatymas (nes retai kada skiriamas etiologinis gydymas), kiek ligonio dehidratacijos ir ligos sunkumo įvertinimas, nes tai svarbu gydymo parinkimui.

Kaip nustatoma dehidracija?

Geriausias dehidracijos nustatymas – netekto kūno svorio procentais įvertinimas, tačiau tai nėra praktiška, kadangi retai kada tėvai būna pasvėrę vaiką prieš pat ŪGE.

Klasifikavimas į pogrupius: be ar su minimalia dehidracija, lengva ar vidutine dehidracija ir sunkia dehidracija yra svarbiausia skiriant tinkamą gydymą (1). Tėvų įvertinimas dehidracijos simptomų yra nespecifiškas ir kliniškai nereikšmingas. Tačiau tėvų informacija apie sumažėjusią diurezę nurodo galimą dehidraciją. Geriausi simptomai nustatantys dehidraciją (1):

  • Prailgėjęs kapiliarų prisipildymo laikas: >2sek. – vidutinė dehidracija, >4 sek. – sunki dehidracija.
  • Nenormalus odos turgoras: raukšlė išsilygina per >2sek. – vidutinė dehidracija, >4sek. – sunki dehidracija
  • Padažnėjęs kvėpavimas.

Dehidracijos įvertinimo metodai. Klinikinė dehidracijos skalė.

Dauguma klinikinių tyrimų dehidracijos nustatymui yra netikslūs, dažniausiai rodantys tik silpną ar vidutinį sutarimą tarp tyrėjų (1). Dehidracijos įvertinimui sukurtos keletas skalių. Dažniausiai naudojama klinikinės dehidracijos skalė (KDS) (1 lentelė). Jos naudojimas paremtas moksliniais įrodymais, ją lengvą naudoti (1). Ši skalė geriausiai tinka 0-3m. amžiaus vaikams. Vertinama bendra suma nuo 0 iki 8 balų.

1 lentelė. Vaikų klinikinė dehidracijos įvertinimo skalė.

Požymiai   /    Balai012
Bendra būklėNormaliTroškulys, neramumas, letargija, bet apžiūrint irzlusMieguistas, šaltas ar karštas
AkysNormaliosNedaug įdubusiosLabai įdubusios
Gleivinės (liežuvis)DrėgnosLipniosSausos
AšarosYraSumažėjęNėra

KDS vertinimas: 0 balų – nėra dehidracijos, 1-4 balai lengva dehidracija, 5-8 balai vidutinė ar sunki dehidracija.

Dehidracijos įvertinimas atliekamas kiekvienam ligoniui, tuo tarpu ŪGE ligos sunkumo  nustatymas atliekamas rečiau. Jis dažniausiai naudojamas klinikiniuose tyrimuose, norint palyginti gydymo ar profilaktikos (skiepų) efektyvumą. Dažniausiai naudojama modifikuota Vesikari skalė (2 lentelė) (6).

2 lentelė. Modifikuota Vesikari skalė.

Balai0123
Viduriavimo trukmė valandomis01-9697-120≥121
Maksimalus tuštinimosi skaičius per 24 valandas01-34-5≥6
Vėmimo trukmė valandomis01-2425-48≥49
Maksimalus epizodų skaičius per 24 valandas012-4≥5
Maksimali užfiksuota temperatūra (°C)<37,037,1 – 38,438,5 – 38,9≥39,0
Medicininė apžiūra0Pirminė grandisPriėmimo skyrius
GydymasJokioRehidracijaHospitalizacija

Lengva ligos eiga 0-8 balai, vidutinė 9-10, sunki 7-11.

Ūminio gastroenterito gydymas

Pagrindinis ŪGE gydymo metodas – geriamoji rehidracinė terapija sumažinto osmoliariškumo tirpalais. Dažniausiai užtenka vien tik šio gydymo. Lašinė skysčių infuzija skiriama tik netoleruojant geriamos rehidracijos tirpalų ar esant sunkiam dehidracijos laipsniui.

Gydymas diosmektitu, probiotikais (L.rhamnosus GG, S.boulardii, L.reuteri DSM 17938), racekadotriliu sutrumpina ŪGE simptomus.

Medikamentinis gydymas skiriamas individualiai: atkakliai vemiant – ondansetronu.  Esant sunkiai ar tam tikrai (Shigella) bakterinei infekcijai – antibiotikai (1).

Ūminio gastroenterito gydymo algoritmas

Vaikų ŪGE gydymo algoritmas (1 pav.) adaptuotas pagal ESPGHAN/ESPID rekomendacijas (7).

Gydymo etapiškumas

Gydymo etapiškumas priklauso nuo dehidracijos laipsnio, ligos sunkumo.

  • ŪGE be dehidracijos – skiriamas ambulatorinis gydymas.
  • Esant lengvo laipsnio dehidracijai, skiriamas ambulatorinis gydymas geriamuoju rehidraciniu tirpalu (GRT).
  • Esant vidutinio laipsnio dehidracijai, skiriamas ambulatorinis gydymas geriamuoju rehidraciniu tirpalu, jei užtikrinama priežiūra ir lengvai pasiekiamas stacionaras. Jei nėra galimybių gydyti namuose, skiriamas stacionarinis gydymas, geriamuoju rehidraciniu tirpalu, netoleruojant – nazogastriniu zondu, negerėjant lašinė skysčių infuzija.
  • Esant sunkaus laipsnio dehidracijai, skiriamas stacionarinis gydymas ligoninėje, kurioje yra specializuotas vaikų infekcinių ligų skyrius ir intesyviosios terapijos skyrius. Skiriama lašinė skysčių infuzija.

Visų etapų gydymo tikslas skysčių ir elektrolitų pusiausvyros atstatymas ir palaikymas (1).

Geriamoji rehidracija

Vaikų ŪGE gydymui naudojamas sumžinto osmoliariškumo (50/60 mmol/l Na, o Na:gliukozė=1:1) GRT. Sumažinto osmoliariškumo tirpalai lyginant su ”senaisiais”, t.y. didelio osmoliariškumo GRT, efektyviau mažina viduriavimą, vėmimą ir intraveninių skysčių poreikį (1). Europos vaikų gastroenterologijos, hepatologijos ir mitybos draugija (ESPGHAN) rekomenduoja šios sudėties GRT (sumažinto osmoliariškumo – 240 mOsmol/l) tirpalą (1):
Na – 60 mmol/l
K – 20 mmol/l
Cl – 50 mmol/l
HCO3 – 30 mmol/l
Gliukozė – 80 mmol/l

Kodėl skiriami sumažinto osmoliariškumo GRT

Vanduo iš žarnyno į vidinę terpę patenka pasyviai pagal Na gradientą – kur jo daugiau ten ir keliauja vanduo. Infekcinio viduriavimo metu sutrinka trys Na patekimo keliai į organizmą, tačiau vienas kelias išlieka nepakitęs, kuomet Na patenka į vidinę terpę susijungęs su gliukoze ar amino rūgštimis. Todėl GRT tirpaluose visada yra įdėta Na ir gliukozės. Tačiau labai svarbu parinkti tinkamą šių medžiagų santykį, nes jei bus per daug Na, tai dalis jo nepateks iš žarnos spindžio į vidinę terpę ir tuo pačiu pablogins vandens patekimą į organizmą. Reikia tokio Na ir gliukozės santykio, kad visas Na susijungtų su gliukoze ir šis kompleksas praeitų pro žarnos sienelę, tuomet vanduo efektyviausiai bus pasisavinamas. ESPGHAN rekomenduojame GRT parinktas optimalus Na ir gliukozės santykis.

GRT kiekis

Viduriavimas be dehidracijos
Skiriama GRT netektų (vėmimas, viduriavimas, karščiavimas) skysčių papildymui.
Jei viduriuojama labai negausiai – galima skirti įprastą maitinimą ir papildomai skysčių (neskiriant GRT).
Lengva dehidracija (3-5% netekto kūno svorio): 50 ml/kg/per 4 val.
Vidutinė dehidracija (6-9%): 100 ml/kg/per 4 val.
Sunkios dehidracijos metu skiriama lašinė skysčių infuzija.
Rehidracijos metu netektų skysčių kompensavimui papildomai sugirdoma per 1 val.:
• kiekvienam t° laipsniui virš 37ºC – 10ml/kg,
• po kiekvieno pasituštinimo – 10ml/kg, (1g išmatų~1ml GRT)
• po vėmimo 2-5ml/kg.
Kas valandą įvertiname patologinius skysčių nuostolius.
Aukščiau nurodyti GRT kiekiai gali būti viršyti, jei vaikas išgėrus paskirtą kiekį dar nori. GRT galima skirti tiek, kiek vaikas nori. GRT kiekis neribojamas.
Netoleruojant geriamo rehidracinio tirpalo galima skirti per nazogastrinį vamzdelį (1).

Medikamentinis ŪGE gydymas

ESPGHAN/ESPID (Europos vaikų infekcinių ligų draugija) rekomenduoja kartu su GRT skirti diosmektitą, racekadotrilį ar probiotikus su moksliškai įrodytų efektyvumu (L.rhamnosus GG, S.boulardii). Šie preparatai sutrumpina ŪGE simptomus.

Diosmektitas yra natūralus molis – Al-Mg silikatas, su plokšteline, nepluoštine kristaline struktūra, todėl stiprios adsorbcinės sąvybės. Gydant sergančius ŪGE jis pasižymi įvairiu patogeneziniu poveikiu (8,9):

  1. Sumažina uždegimą – sumažėja IL8. 
  2. Prisjungdamas prie gleivių pagerina jų reologines sąvybes, todėl infekcijos sukėlėjai ar toksinai sunkiau pasiekia epitelio ląsteles. Be to, diosmektitas slopina mukolizę, o gleivės labai svarbios apsaugant nuo patogenų patekimo į vidinę terpę.
  3. Adsorbuoja toksinus [aflotoksinus, C.difficile A, B, B.fragilis, E. coli (ETEC), V. cholera, kt.], bakterijas, virusus ir kt. potencialiai diarėją sukeliančius veiksnius.

Diosmektitas neslopina žarnyno peristaltikos, nes jis neveikia nei enterinės nervų sistemos, nei žarnyno raumenų ląstelių.   

Remiantis 18 klinikinių tyrimų (n-2616 vaikų) metaanalize nustatyta, kad ŪGE gydymuikartu su GRT skiriant diosmektitą (10):

  • sumažėjo išmatų kiekis per pirmas 72 val.,
  • daugiau išgijusių 3 parą (RR 2.10)
  • viduriavimo trukmė 24.4 val. trumpesnė.
  • sumažėjo išmatų kiekis (-11.37g/kg/72 val.)
  • teigiamas diosmektito poveikis sergant rotavirusiniu ir nerotavirusiniu viduriavimu.
  • Šalutinis poveikis nesiskyrė nuo placebo:

– Nesukelia vėmimo, karščiavimo, statistiškai reikšmingos obstipacijos.

– Nesumažina elektrolitų pasisavinimo, t.y diosmektitas nesumažina GRT tirpale esančių Na, K, Cl pasisavinimo (11).

Vartojant preparatus ar GRT labai svarbu, kad ligonis juos išgertų. Mažiems vaikams dažnai tai būna didelė problema. Jau rinkoje galima rasti dvigubo poveikio preparatų, pvz. GRT ir diosmektitas vienoje dozėje. Apie 40% mažų vaikų yra problema išgerti vaistą  (12). Medikamentų skonis dažniausiai lemia ar pavyks sugirdyti vaistą. Vaistų gamintojai vaikams siūlo įvairių skonių medikamentus, deja ne visi būna priimtino skonio (13).

Dieta ir maitinimo rekomendacijos

Gydant ūminį gastroenteritą ESPGHAN rekomenduoja, kuo greičiau pradėti geriamąją rehidraciją ir grįžti prie įprastinės mitybos (1):

1) rehidracijos metu žindymas turi būti tęsiamas;

2) maitinimas tuo pačiu maistu kaip ir prieš susergant turi būti pradėtas per gydomąją rehidracijos fazę ar po jos (per 4-6 val.);

3) nebūtina skiesti ar vartoti modifikuotą pieno mišinį.

Literatūra

  1. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Vecchio AL,  Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59:132–152.
  2. www.ulac.lt
  3. So Yun Ahn , Ji Young Park , In Seok Lim , Soo Ahn Chae , Sin Weon Yun , Na Mi Lee,  Su Yeong Kim, Byung Sun Choi, Dae Yong Yi. Changes in the Occurrence of Gastrointestinal Infections after COVID-19 in Korea. J Korean Med Sci. 2021 Jun 21;36(24):e180
  4. Staat MA, Azimi PH, Berke T, Roberts N, Bernstein DI, Ward RL, Pickering LK, Matson DO. Clinical presentations of rotavirus infection among hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(3):221-7.
  5. Narkeviciute I, Tamusauskaite I. Peculiarities of norovirus and rotavirus infections in hospitalised young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(3):289-92.
  6. Freedman SB, Eltorky M, Gorelick M; Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group. Evaluation of a gastroenteritis severity score for use in outpatient settings. Pediatrics. 2010;125(6):e1278‐85.
  7. Urbonas V, Tamulevičienė E, Ališauskienė I. Vaikų ūminio gastroenterito diagnostika ir gydymas. www.sam.lrv.lt. Diagnostikos ir gydymo protokolai. 2014:1-51.
  8. Dupont C, Vernisse B. Anti-diarrheal effects of diosmectite in the treatment of acute diarrhea in children: a review. Paediatr Drugs. 2009;11(2):89-99.
  9. Barrientos Velazquez AL, Deng Y. Reducing Competition of Pepsin in Aflatoxin Adsorption by Modifying a Smectite with Organic Nutrients. Toxins. 2020;12(1):28.
  10. Pérez-Gaxiola G. Smectite for acute infectious diarrhoea in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018 Apr;4:CD011526.
  11. Narkeviciute I, Rudzeviciene O, Leviniene G, et al. Management of Lithuanian children’s acute diarrhoea with Gastrolit solution and dioctahedral smectite. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:419–24.
  12. Milne CP, Bruss JB. The economics of pediatric formulation development for off-patent drugs. Clin Ther.2008;30(11):2133–2145.
  13. Mennella JA, Beauchamp GK. Optimizing oral medications for children. Clin Ther. 2008;30(11):2120-2132.

Šaltinis: „Pediatrija“ 2021/3(95)

Rekomenduojame

Vaikų ūminis gastroenteritas: priežastys, diagnostika ir gydymas
Milteliai nuo viduriavimo geriamajam tirpalui paruošti CATIDRAL, 20 vnt.
Vaikų ūminis gastroenteritas: priežastys, diagnostika ir gydymas
ORSALIT skystas maisto papildas, 200 ml
Vaikų ūminis gastroenteritas: priežastys, diagnostika ir gydymas
Himalajų druskos izotoninis nosies purškalas vaikams RHINOLAYA KIDS, 50 ml
Visi tinklaraščio įrašai

Susiję tekstai

Rodyti visus
Apsinuodijimas maistu. Ką svarbu žinoti?
Apsinuodijimas maistu. Ką svarbu žinoti?
Vasaros išdaiga – viduriavimas. Vienai amžiaus grupei tai gali baigtis net mirtimi.
Vasaros išdaiga – viduriavimas. Vienai amžiaus grupei tai gali baigtis net mirtimi.
Ėda rėmuo? Neignoruokite – imkitės veiksmų
Ėda rėmuo? Neignoruokite – imkitės veiksmų
Graužia rėmuo? Atskleista tai, į ką visada turėjote atkreipti dėmesį.
Graužia rėmuo? Atskleista tai, į ką visada turėjote atkreipti dėmesį.